Ηλεκτρονική Αίτηση

Για Μοριακό Έλεγχο του Κορωνοϊού SARS-CoV-2

Η υποβολή αιτήσεων έχει ολοκληρωθεί.

Ημερομηνία: 30/09/2020

Όνομα Επιχείρησης:

Διεύθυνση Υποστατικού:

Συνολικός Αρ. Υπαλλήλων Υποστατικού:

Αρ. Εξεταζόμενων (που έχουν άμεση επαφή με το κοινό):

Α/Α ΟΝΟΜΑ ΥΠΑΛΛΗΛΟΥ Θέση στην επιχείρηση (ταμίας/πωλητής)

Όνομα Υπεύθυνου Καταστήματος/Ιδιοκτήτη:

Τηλ. Επικοινωνίας:

Ηλ. Ταχυδρομείο:

Δια του παρόντος υπογράφω ηλεκτρονικά αναγράφοντας το ονοματεπώνυμό μου.

Υπογραφή: * Παρακαλώ συμπληρώστε το ονοματεπώνυμο σας